秦泗河:从手术技巧到外科艺术

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2017-02-23 15:35:59来源:钱柜娱乐老虎机作者:责任编辑:李然

  “外科学是科学、技术与艺术的综合”

  —— 吴英恺

  “德不近佛者不可为医,才不近仙者不可为医”

  —— 裘法祖

  在一般人眼里,外科医生从事的是一种技术难度高、且执业风险、责任重大的特殊职业,临床比试的是精细的手眼功夫。优秀的外科医师被认为应该具备“鹰眼、狮心和女人手”(A good surgeon must have an eagle's eye, a lion's heart and a lady's hand.),“鹰眼”即外科医生应具备的睿智、悟性、精准,对疾病的观察和分辨能力;“狮心”即外科大师的手术意志,象征着勇敢、机敏、果断;“女人手”要求手术操作轻巧,观察疾病细致。其实,这门学科有着更为丰富的的职业内涵,对此,泌尿外科专家管德林教授有一段精彩阐述【1】:“手术是创造,是艺术,是外科医生对拯救生命付出的爱,它与一个人的经历、阅历、魄力、想象力知识面、思维方式、心理素质、应变能力、甚至与他的情感、趣味、气质、性格、理想和追求等诸多方面有关。好的外科医生,术前要有手术的构思(蓝图)。术中还要不断地思考,及时调整和考虑下一步要做什么。要认真观察手术的每一个细节,必要时也不顾忌停下来思考一下某种替代方案,力争尽善尽美。最后,训练有素的外科医生,通过他们的双手,顺应生命本身的自然规律,恢复了人体器官解剖与功能和谐之美,创造出人间奇迹来——医治好患者的外科疾病”。

  一种疾病是否需要外科治疗,适合采用什么样的手术治疗方法?不同的医生可以有不同的治疗策略,具体到手术操作风格上外科医生的差别就更大。这说明即使有先进的科技保驾护航、一个团队的整体智慧,但在临床治疗上依旧需要医生的个人判断以及对医学的认知水平、自我能力的评价为基准。毫无疑问,外科是个体艺术化的技术(技艺)在手术的过程中,外科医生与画家作画、书法家写字、雕刻家雕刻作品、演员上台演戏有共通之处,同样需要全身心地投入,需要科学的谨严和艺术的豪放。和其它艺术创作不同的是严苛的目的预期,主刀大夫成功的胜算要更强烈一些,也就是说他不能超越制度、流程规范、安全性和效用目的,去追求纯粹的艺术感。

  一、技巧是外科艺术的基础

  在确定了麻醉与手术指征、手术路径,手术器械、手术班组等条件后,主刀医生手术是否做得漂亮,是否成功,核心是手术技巧。许多场合中,手术技巧关乎治疗成败、甚至决定病人的生死【2】。但它还不是外科艺术的全部,1997年,世界神经外科联合会主席的德国Samii教授在世界神经外科大会上指出:“对一个神经外科医生而言,学识(knowledge)、技巧(skill)、工具(instrument),缺一不可。” 黄志强院士也曾说过【3】:“外科学并不追求像16世纪时那样用三分钟时间锯下一条大腿,但她毕竟仍然是一行动的科学;‘理论巨人’和‘行动矮子’不一定是位好外科家,而‘莽撞家’则更坏事”。有人说对于外科医生,摇摆不定的心思比颤抖的手更有害’,究竟其中有多少道理?秦泗河的理解,前者是素质,后者涉及手术技能问题。

  手术技巧是什么?似乎只可意会,不可言说,我国每天有多少万个外科医生在给病人做着大大小小、不同种类不同类型、不同术式的手术,每天又有多少人伴随着医生的手术刀,看到了生的希望与活的幸福,痛苦的挣扎与死去的悲哀。对于穿越手术丛林的外科医生来说,手术的感悟可谓无限丰富,无限博大,但外科学界对于手术的排兵布阵、手术技巧与外科艺术的研究还存在明显的滞后,如手术技巧的概念、内涵如何界定?不同外科专业之间技巧运用的差别?手术技巧与外科医生之间的心理类型、性格特征、知识体系之间有什么关系?信息时代,如何建立专科医师的模拟手术训练室,如何制定评价外科医生手术技能的标准等,都值得深入去探究。

  手术,汉语的含义就是外科医生用手操作的技术。英语的Operation有操作、工作、活动、运转、手术的广泛含义。《辞海》对“技”字,解析为人的才能、手艺、技艺。“巧”字的解析:指灵巧、灵敏,手的技能好。商务印书馆新版《现代汉语词典》对“技巧”的解释是:“表现在艺术、工艺、体育等方面的巧妙的技能”。(并未将“技巧”归为“科学技术尤其是外科医术”的范畴。这种狭义的“艺术”是指“人类以情感和想象为特征的把握世界的一种特殊方式),殊不知,手术是创造生命之美的特殊艺术,外科技术达到艺术境界时,外科医生也就是艺术化的医学家。

  二、技巧何来?

  临床实践中,病人上医院做手术,优先考虑的自然是手术的成功率和安全性,而不是艺术性。但是他们也理解手术中“游刃有余”不仅是熟练的水平,也是艺术的境界。更重视手术技巧价值是职业同行,在他们眼里,高下自有分殊,同一种手术,技术精湛的外科医生可以做得行云流水,干净利索,手到病除,给人一种美的艺术享受;另一位医生做下来可能是艰涩、笨拙,满台是血,使观摩者感到惊险丛生。其实前后者的差异并不在手术术式,进路,而在医生的整体素质、手上功夫。如今外科专业分支已达上百个,但没有形成研究“手术操作技巧与外科艺术”的专业或学术组织。从已经出版的各个专业的手术工具书中,对手术技巧的内容多停留在文字描述上,无法对其艺术的一面进行鲜活地展示,采自临床大师的影像教学素材可以弥补一些,但由于手术操作的技巧性与外科心得无法量化,也不能建立模型,还只能凭个体悟性来提升,“师傅领进门,修行靠个人”“台上一分钟,台下十年功”还是千年不易的箴言。

  秦泗河从事矫形骨科临床工作,骨科手术复杂多样,手术器械、人工替代材料的种类之多,可能是各外科专业之首。仅一个拇外翻畸形的矫正就有近一百种手术方法【9】。有些外科专业如腹部外科、泌尿外科、妇科等,其手术操作模式逐渐被“腔镜手术”代替,机器人已经能参入某些危险区域的精准手术操作。但骨科绝大部分创伤与病种的外科治疗,仍需要医生在相对直视下用手直接完成手术步骤的操作,凡用手直接或间接操作的技术,就有一个“操作技巧”的高低问题。以至于某些外科大师的手术操作过程与手术风格,永远无法完全掌握、意会其绝妙的手术功夫。

  现代外科医生与前辈相比,条件好了、设备、器械大大先进,手术技能和追求艺术化的外科思想境界却下降了,医疗事故和严重手术并发症仍频频发生。这是因为不少外科医生没有对“手术技能”进行自我反省、与评价。另外一种迷失是介入了不熟悉的手术方法或专业,常言道“术业有专攻”,一旦进入你缺乏研究的手术区域,就不可能发挥良好的手术技巧。在当今高度分化的学科背景下,要学会拒绝,不去做自己不熟悉或没有把握的手术类型,这也是国外专科医生严格限定手术类别的主要原因。

  据说裘法祖院士手上功夫十分了得,他用手术刀划破两张纸,第三张纸一定完好无损。裘氏刀法的精髓也不仅仅在于他的技术活,还离不开他的高尚医德和为民尽责的精神。这位外科巨匠,不像现在某些外科医生一味推崇“手术刀至上”,而是主张“能够不开刀的就不需要开刀,开小刀能够解决问题的就开小刀,如果必须要开大刀,要开得彻底,要开得好”。

  三、手术技巧何以升华为外科艺术

  手术技巧与外科艺术的分野在格局,在境界。从单纯的躯体技巧向着躯体智慧提升。古人所说的“不识庐山”与“醉翁之意”,都是讲的要“跳脱”出局部思维,去“山外看山”,去追求“诗外功夫”与“山水之醉”。首先,手术大夫应高度重视术前沟通、调研和决策,在诊断明确或基本明确后,应讨论确定确定个体化的手术方案与手术操作程序(步骤)。某些病例要多考虑一套方案以应付突变情况。如顾玉东院士早年从一例脚趾再造拇指失败的病例中发现了血管变异,此后的手术中都设计两套方案,保证了后来450例的成功。其次,在术中应充分应用现代科技的检测技术,如X线定位、导航技术等,使手术的显露与目标准确无误、有的放矢,操作做到稳、准、轻、细、巧。争取每个环节都干净利落,恰到好处,操作精湛,动作优美,能自然地带给助手和观摩者美好的艺术享受。其次,应重视术后护理和妥当的治疗处置,及时发现和解除潜在危险,促进康复。在这里,手术技巧的发挥、展示与功效主要是在术中,但是,却离不开科学的临床决策、术前保障、手术班组的合理搭配、术后的护理与治疗处置。严格地说,一个病例整个医疗过程之中包含有朴素的“技巧”之法之理。否则,手术技巧再高明也可能会出现——成功的手术失败的治疗。因此,术前决策、手术操作正确、术后处理恰当,这“三大战役”完美优化的结合才能取得满意疗效。

  手术技巧的提升有两条路径,一是“自然提高”,二是“自觉提高”。怎样才算高?“高”只是一个相对概念,吴英恺院士分为三个阶段,即“成才”、“成名”、“成家”。【10】他说过:“外科医生成才需要10年,成名还需要10年,成家也许再要10年,而且也不是人人必定成名、成家”。自然提高:是通过临床经验的积累而获得外科技能的提高,但缺乏总结、科研与超越的意识,提高到一定程度就停留在技能型外科医生阶段。自觉提高者,会不断的吸收前贤和同道的一切成果,在实践中不断的进行学习、琢磨、领悟、思索,将“技巧”升华为学问、理论,临床技能提炼甚至转化成“学术”,反过来又指导临床实践,出现了新的创造(包括对手术器械的研制与改革)。这样有形操作过渡到无形思维,能够对手术策略、操作方式的内涵、诀窍、优化、流程等进行比较分析,对操作过程中的内在规律进行不同深度的总结,对手术方法、目的、愿望、过程与手术结果结合起来,进行动态的思考与探索,形成了较深的临床思维活动,这样反过来又大大深化与促进了技能(外科功底)的发展【11】。

  手术技巧的最高境界是升华为外科艺术,这是一个渐进的过程。手术如同游泳、艺术体操,书本指导,上级医生的操作示范固然重要,亲手去模拟、反复训练与临床体验更重要,在不同的手术中,不断地感受,不断地思考、分析和领悟,才可能熟能生巧。熟能生巧来源于量的积累与质变,更需要早期奠定坚实的医学基础,如林巧稚大夫要求新毕业医生要接好100个孩子的出生,以体会规律。吴孟超的青年时代,曾经在500多天里苦练基本功,做成了百余个中国人肝脏标本,奠定了后来肝胆外科的基础与地位;郑树森大夫在香港大学玛丽医院从事博士后研究期间,一连做了400头猪的肝脏移植实验,练就了娴熟的血管吻合和显微吻合技术。回顾秦泗河医师的矫形骨科成长道路,也是在大量重复中感悟与升华。1988~2003年,国家实施三项康复期间,秦泗河同时被任命为黑龙江省和北京市儿麻矫治中心主任,6年中,共主持手术10000多例小儿麻痹后遗症的矫形手术,最多一天实施手术20多例。截至2014年底,秦泗河的矫形外科共实施了32414例各种矫形外科手术(已经形成手术病例数据库),其中秦泗河个人主持完成的各类矫形外科手术超过25000例,练就了“出神入化”的矫形手术技巧。某个病种或疑难疾病的手术,没有做到一定的手术数量,就没有发言权,也无技巧的精湛可谈,如布加氏综合征,据截止1998年初统计,全世界共完成手术2000例,其中有700多例是由汪忠镐院士主刀完成的,被公认为血管外科王,美国的《当代外科问题》杂志以140页的篇幅作专题介绍,国际脉管外科学会主席约翰教授、美国血管外科先躯杰克逊教授曾经在一次会议上说,在布加氏综合征的治疗上,我们都没有资格发言,只有汪教授才是真正的权威。

  手术技巧的升华离不开生活灵感。如同所有学问是相通的一样,人类对各种用手操作的技能体验从根本上说是相互为用的,如画家、雕刻家、文学家,思想家等一般也具备较高的书法艺术水平。外科医生若会演奏某一种乐器,掌握木工或钳工的一些技能,以及对大自然、生活、音乐、艺术的灵敏感受能力,会成为感悟手术的玄机和韵律,提高外科技能和创新性思维奠定一定基础 。

  作者喜欢观察某些高水平理发师使用剪刀的韵律,观赏钢琴、古筝弹奏大师弹奏乐器的指法与神情,这些日常生活中锻炼出来的观赏力、想象力和逻辑思维能力,有助于手术灵感的触类旁通,突破障碍,完成创新。科学的美反映了大自然的统一与和谐,外科医生应当向美术家学习,向自然学习,洞察大自然万物,从中寻找、体验美的灵感,用美的心灵和双手、超越自我的献身精神塑造美好的人间。

  最后说说手术的“化境”。做手术是讲感觉的,具备了智慧和娴熟手术技巧的外科医生,第六感官增加(人类视、听、触、嗅等各种感觉综合后,所形成的预感、体验或警示性感觉),形成年轻医生难有的一眼能看穿事物本质的“直觉”,在手术操作的初期阶段就很容易进入最佳的感觉心态,容易发现和解决常人难以发现的问题。可惜只有少数的外科专家,如黄筵庭,吴清玉、凌锋、王岩教授和秦泗河等记录和谈到自己的手术“化境”的感受。

  外科医生的工作意义在于一种人生的境界,而进入这个境界也就进入了一种医术的自由王国,这也许是很难的,但只要认真实践、肯琢磨、善于不断的总结以及与国内外同行的不断交流,形成自己的专科知识体系与手术风格,也就入了这种医术(艺术)的化境。秦泗河曾经多次与美国,欧洲、俄罗斯的骨科医生同台做手术,感到中国医生的‘手术技巧’、临床经验、台上发挥、外科感悟等,不比国外的专家差,但对手术野的清楚显露、规范的手术操作程序,器械的合理运用、坚持切口皮内缝合的美学要求以及对病人的尊重等方面,我们还应该向西方国家的医生学习。更大的差别是,中国外科医生的手术技能是在特定的环境、不同类别的病人身上练就的,西方的外科培养模式是通过动物的实验学习和练习外科基本功,若不能把切下的老鼠尾巴、兔子耳朵接活,是很难上台给病人做显微外科手术的。因此,外科医生的技术水平的落差比我们小。

  四、手术技巧、外科艺术的价值崇尚与评价

  当今对外科医生的评价体系中,往往主要的是看他的学术声望(论文、获奖)、行政头衔或学术团体里的职务,如医生发表的SCI论文、课题基金的获得数量、创新性成果、著作等,崇尚的是理论成果和前沿探索,这些成果如同田径项目通常可以量化,可以对比,易于评选,因此,价值导向就胶着于此,手术技巧与外科艺术如同艺术体操,既不齐同,也不容易记录、书写、评比,又不在探索的前沿,往往不受重视,对于外科发展而言,理论成果与前沿探索固然重要,但一线手术大夫头脑一定要清醒,惟有精湛的手术技巧与高超的外科艺术才能给无数病人带来现实的福音,继而给医生带来遵从度、认可度,忠诚度与美誉度。既然手术技巧如此重要,为什么不能在外科学术界进行公开的讨论和研究,设立专门的嘉奖名目呢?这是一个现实的困境。如骨科学界,年度学术会议繁多,但专门研究、探讨骨科手术技巧与外科艺术的大型学术会议几乎没有举办过。演员、歌手、运动员等可以比赛、评选,艺术作品可由公众欣赏和同行评价,专科医生的手术技巧就不能公开评选吗?通过同行专家观摩医生的手术录像、应试提问、远期追踪其治疗的大宗病人,用循证医学方法,应该可以对手术技巧与外科艺术获得公正的评审结果。

  日本民族有着深厚的“手艺文化”根基,即使在今天这样的工艺时代,依然十分崇尚手艺的价值,他们常常把那些有特殊技能的人封为“巨匠”、“国宝”。艺术工匠们也有很强的自尊心,自己的人格荣辱直接与工作技艺的高下相关,因此,他们工作时极度认真,对于手艺达到熟练精巧有着异乎寻常甚至近于神经质的艺术般的追求。他们对自己每一件作品都力求尽善尽美,并以自己的优秀作品而自豪和骄傲。这种文化的本质是敬业、认真,得到全社会的接纳和承认、发扬,化入日本人的骨髓,铸成了日本人的素质。我们在讨论手术技巧这一题目时,是否能从日本人尊重“手艺文化”中得到一点有益的启示呢?

  五、 中国医生手术技巧的自我观照

  中华民族在历史上就是一个“心灵手巧”的民族,“能工巧匠”广泛存在于民间之中,木工之祖“鲁班”是能工巧匠的象征之一。中国人种的特征是身体相对瘦小,手指较其他有色人种细长,且从小用筷子吃饭,独特的具有艺术风格的“方块字”书写锻炼(中国字的形成源于画),从而具备了中国人手巧的天赋。在所有的职业生涯之中,医生尤其是外科医生是最无法速成的职业之一,这是因为在医生完成长时间的医学必修课和具备行医资格之后,至少25岁后进入临床外科学习、实践。经验与临床素质,需要点点滴滴的培养,眼—脑—手和谐并用和医生对职业角色的自我认知,需要在临床实践中逐渐磨练和积累,才可能由量变到质变,真正变成自己的知识财富和临床技能。值得注意的是,同样学历的毕业生,同年进一个科室,数年后个人动手能力的高低、对手术操作的悟性,能显示出天赋的明显差别【12】,因此,手的操作与平衡功能天赋差的人不宜从事某些外科专业。

  手术技巧与临床技能的提高,除了需要刻苦的临床磨练过程,还要外科医生具备高度的责任心、冷静的头脑、清醒的决策能力和驾驭全局、指挥若定的大将风度【13】。近20年来,在过度市场化(功利主义)和“科学主义”的裹挟下,一些临床医生忙于学术名利场与虚荣的追求,变成了“离床名医”,没有时间和心思读书,细细磨练基本功。出现了学历与学术地位增高,临床技能与“手术技巧”下降的趋势。以至于有识之士感慨,老外科教授是否代表了一个即将逝去的时代,中国还能出现黄家驷,吴英恺、裘法祖、吴孟超等外科大家吗?

  外科至今仍不是一门尽善尽美的学科,在相当的时间内,大多数手术仍是一种在手术团队的默契协作下,以主刀医生的智慧、经验、技艺为重要内容的操作工作,每个医生在漫长的为病人做手术治疗的过程中,总是或多或少的出现失误甚至犯错误,甚至给自己亲属、朋友做手术也不例外,因为生命的许多奥秘仍在我们的认知之外。由此说明,外科医生的临床经验和手术技巧的形成,是在病人的血肉机体上经过千百次的锤炼逐渐形成的。是无数病人的痛苦、鲜血甚至生命结成的医术硕果【14】。因此,一位外科专家所具有的临床智慧和独特的手术技能,是社会、同道、病人共同为他打造的成果,是最珍贵的社会财富,是广大病人重塑健康与生命质量的源泉,也是造就大批高级医生的“一所医学院”。

  有专家认为完美的手术,技巧只占25%,决策占75%。其实也不尽然,不同的专业比重不一,显微外科医生手术技巧至少占手术成功率的60%以上,心灵手巧的医生其临床决策也不会太差。问题是,手术技巧与外科艺术这种特殊的、物质的或非物质的、有形或无形的运动形式,是否为一种文化遗产?具有特殊手术技巧与外科艺术的临床专家,建议有关部门对他们的手术操作过程用高科技的影像手段予以记录、保留,用以进行研究、传播和传授。

  值得我们长远思考的是:我国如何建立培养专科医生手术技能的训练基地?如何完善在体外的模拟技能训练和动物手术操作训练室?以手术操作技能为主的显微外科专业能否建立低学历的“高级手术操作医师”的培养制度?如何建立“手术操作”科学的监测与评价体系?手术机器人的不断涌现,是否会逐步消灭医生手术技巧的差别,甚至改变外科艺术的“手艺”格局?

  参考文献

  1.管德林著 《手术艺术:创造性的完成手术的实践和方法》 北京科学技术出版社,第一版,2007,9-10.

  2.黄凤瑞 . 熟练掌握外科手术操作基本功. 中国现代手术学杂志. 2000,4(1); 6-8.)。

  3.黄志强 微创外科与外科微创化的总体研究,中国微创外科杂志,2004,1:1-5.

  4.秦泗河 微创—微创外科与微创技术探索,中国矫形外科杂志,2005,11.805-807.

  5.秦泗河 论手术时间与外科医生的手术风格,医学与哲学,2004,25(5):23-24.

  6. Bell AK, Zhou M, Schwaitzberg SD,et al. Using a dynamic training environment to acquire laparoscopic surgery skill. Surg Endosc. 2009,23(10):2356-2363.

  7. Tomulescu V, Popescu I.The use of LapSim virtual reality simulator in the evaluation of laparoscopic surgery skill. Preliminary results. Chirurgia (Bucur). 2004 ,99(6):523-527.)。

  8.胡广 编著《.创伤骨科诊治失误对策》. 第1版.北京:人民卫生出版社. 2001:37.

  9.张建中主编.《足踝外科手术操作与技巧》. 第1版.北京:人民卫生出版社.2008:13。

  10.吴英恺主编 《吴英恺回忆录—医务生活60年》,上海科学技术出版社,第一版,1990:72.

  11.黄莚庭,关注外科基本问题的重要性,中国实用外科杂志,2005,25(1):3-4..

  12.秦泗河.《小儿矫形外科》.第1版.北京:北京大学医学出版社. 2007.68.

  13.郎景和,论外科医生的“台风”,中国微创外科杂志,2003,4:242-243.

  14.秦泗河 对外科医生手术技能成长规律的探索,中国矫形外科杂志,2007:627-629

[责任编辑:李然]

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